インプラントと過剰な力の最近のブログ記事

下顎大臼歯部は最も根面齲蝕になりやすい。

・20-64歳の473名の被験者で根面齲蝕の罹患度とその分類を行った。
根面齲蝕は11.4%の歯根面に認められた。
また年齢階層別には、20代では1.1%だった根面齲蝕が60代では22.0%へと増加した。
根面齲蝕に罹患した歯を部位別に分類すると、すべての年齢階級において、下顎大臼歯部は最も根面齲蝕になりやすい傾向を示し(40%)、下顎小臼歯部(25%)、上顎犬歯(23%)、下顎前歯部(2%)が続いた。
また、必ずしも歯肉退縮との関連は認められず、たとえば上顎については、歯肉退縮が起こりやすい部位よりも、むしろ歯肉退縮が起こることで隣接面が根面齲蝕を発症しやすくなることが示された。
(参考文献)
Prevalence and intraoral distribution of root caries in an adult population. Katz RV, Hazen SP, Chilton NW, Mumma RD Jr. Caries Res 1982 ; 16(3) : 265-271.
*****
下顎大臼歯に根面齲蝕が頻発すること、上顎大臼歯にはさほど根面齲蝕が生じないことが明らかになりました。
上顎大臼歯よりも下顎大臼歯の歯磨きが困難であるとは考えにくいです。
唾液分泌量が減少すると根面齲蝕が増加するといわれていますが、上顎大臼歯と接触する唾液量は下顎より多いのかというと、「?」です。
アブフラクションによるマイクロクラックによっても、根面齲蝕が惹起されます。
歯槽骨の硬さは上顎よりも下顎で硬いことが多いので、歯牙に過大な側方力がかかった際には、下顎大臼歯の方がマイクロクラックが入りやすいように考えています。
一方、上顎大臼歯は歯槽骨が柔らかいゆえに、歯牙に過大な側方力がかかった際には、歯牙周囲の歯槽骨が破壊されるのかもしれません。
また、歯槽骨が破壊されるから、下顎大臼歯よりも根分岐部の数が多い上顎大臼歯は、歯周病が進行しやすく、マイクロクラックが入るよりも前に抜歯されている可能性もあります。

2018年2月 5日

hori (09:44)

カテゴリ:インプラントと過剰な力

天然歯とインプラントを連結するなら、キーアンドキーウェイで固定が有効。

・インプラントと天然歯を支台としたブリッジの固定形式
Langら(2004)は、天然歯支台とインプラント支台が混在したブリッジの長期生存率についてシステマティックレビューを行い、10年生存率を77.8%と報告している。
これは、インプラントのみを支台歯としたブリッジの10年生存率86.7%(Pjeturssonら 2004)より低く、設計上問題がなければ天然歯支台とインプラント支台が混在したブリッジは避けた方が賢明といえる。
しかし、歯周病に罹患した患者では、残存歯の歯牙移動により歯軸とインプラントの軸方向が異なる場合があること、上部構造やインプラント周囲組織への術後対応などから、天然支台歯のブリッジ部分とインプラント支台のブリッジ部分をキーアンドキーウェイで固定するのが有効である。
(歯周病患者のインプラント治療 )
*****
当院でも臼歯部にインプラント治療がされている患者さんの前歯部にブリッジがあるケースは少なくありません。
インプラント治療が終了して長期間が経過した場合、そのブリッジが前方に傾斜する形で、動揺度が増大することがあります。
そのような時、キーアンドキーウェイでインプラントとブリッジを固定するのも天然歯保存には有効かと考えられます。
ただ、インプラントと天然歯を連結すると、繋がれた天然歯が圧下される場合があると聞きます。
そうなると、ブリッジの遠心に凹みを形成し、その上からインプラント補綴を被せるような形態で、キーアンドキーウェイを付与するのが良いかもしれません。
仮に天然歯が圧下された場合は、キーアンドキーウェイが利かなくなるだけのことですから、大きな問題とはならないはずです。

2017年8月 5日

hori (15:38)

カテゴリ:インプラントと過剰な力

インプラントを破壊するリスクがある食品

・食品硬度表(齋藤滋、咬まない子は本当にダメになる、風人社、1997:84-85)
極めて困難な避けたい食品
ビフテキ、なまこ、酢だこ、トリ貝、あさり、はまぐり、くらげ酢のもの、貝柱、フランスパン、食パンの耳、らっきょう、セロリ、きんぴらごぼう、おこし、するめいか、固焼きせんべい
食品の硬さそのものの数値ではなく、実際の咀嚼運動に関連させての評価になっています。
力の診断に使用する以外にも、患者さんにみせて注意を促すことにも使います。
(歯界展望 2017年6月号)
*****
歯が過大な咬合力で破壊されるケースは少なくありません。
その後、その部位にインプラントをしてナイトガードを毎晩使用していただいても、破壊されるリスクが今回のその患者さんの食べ物の好みです。
個人的には、インプラント治療によって、歯のことを考えずに、食事を楽しめる状態を提供することが、私に与えられた使命と考えています。
ところがインプラントを守るためには、それを破壊する可能性がある食品については、前もって把握していただき、できればそれを控えてもらう配慮が私たち歯科医師には必要かもしれません。

2017年7月25日

hori (11:42)

カテゴリ:インプラントと過剰な力

根分岐部病変には、超音波スケーラーが良い。

・上下顎第一大臼歯の頬側根分岐部の幅は0.63-1.04?であり、ハンドスケーラー(キュレットタイプ)のブレード幅は、それよりも58%大きいという報告があります。
また、ハンドスケーラーよりも超音波スケーラーを使用する方が根分岐部に到達しやすいとする知見もあります。
ハンドスケーラーは根分岐部に挿入できたとしても、ストローク幅が制限されるため、十分な操作ができない倍もあります。
一方、超音波スケーラーは、根分岐部にチップを挿入し、歯根面に当てることができれば、超音波振動による機械的除去効果だけでなく、チップが直接触れていない部位へのイリゲーション効果も期待できます。
(Ultrasonic Debridement )
*****
確かに、大臼歯部の根分岐部へ器具を到達させる上で、ハンドスケーラーのブレード幅が大きすぎて、治療が困難という場合があります。
そのようなとき、基本的にストローク幅が不要な超音波振動は有効かもしれません。
ただ、チップのふれていない部位へのイリゲーション効果については、個人的は懐疑的です。
というのも、かつて超音波歯ブラシが世に出たころ、ブラシが触れていない少し先のバイオフィルムも破壊するとメーカーが謳っていたのですが、数年後、『そのようなことはない。』という報告を聞いたことがあるからです。
さて、歯を失う原因に、大臼歯部の根分岐病変がありますが、根分岐部病変は、力の関与が大きい患者さんが多いように感じます。
そのため、根分岐部病変→インプラントというケースは、非常に注意して経過を追う必要があると考えています。

2017年7月20日

hori (16:55)

カテゴリ:インプラントと過剰な力

末梢によって、咀嚼型を変えられるかはいまだ不明。

・骨格筋と筋力型と並んで、力のリスクを診断する際に、Dr筒井らは咀嚼型の違いに注目している。
咀嚼型は、基本的には脳幹に記憶されていると考えられており、実際、容易に変えることができないと思われる。
しかし、末梢(歯の接触関係の感覚入力)を変えることによって長期間かかって咀嚼型が変わるかどうかは不明である。
個体差の重要な因子と考えられる。
咀嚼型の違いによって、同じ咬合力でも、咬耗や歯折、咬合性外傷、顎関節の異常など病変の発現部位、病態の違いが生まれる。
前頭面投影した切歯点の軌跡が咀嚼側だけで完結する咀嚼型をチョッピング型と呼ぶ。
チョッピング型は、歯に加わる側方力が小さく、歯は咬耗しにくく、顎位は安定しやすい。
白人に比較的多い咀嚼型であるために、標準的な型と考えられ、東アジア人においても咬合面を修正してチョッピング型を描くような咬合接触にすることを推奨する考え方があるが、咬合面の変更によってチューイングを垂直化しようとすると最大咬頭嵌合位に至る前後の干渉が生じやすい。
生来チョッピング型の人は東アジア人にはきわめて少ないものと思われる。
東アジア人に多いグライディング型は、切歯点の前頭面に投影した軌跡のかたちから斜め卵形型と逆三角形型に分けられる。
斜め卵形型の咀嚼型は、咬耗によって上下の咬合面がはまり込む傾向にあり、歯周組織に揺さぶりの力を与え、逆三角形型の咀嚼型では、咬合面の平坦化が進み咬合が不安定になる。
(包括歯科臨床2  顎口腔機能の診断と回復 )
*****
私が大学院にいたころに、咀嚼型は脳幹に記憶(パターン・ジェネレーター)されていることはすでに明らかになっていました。
しかしながら、それとは逆に、末梢を変えることにより、咀嚼型が変わるかどうかはまだ明らかになっていないことが分かりました。
まだまだ分からないことはたくさんあるのだなと感じました。
また、東アジア人にはグライディング型が多く、斜卵型の咀嚼型と逆三角形型の咀嚼型があること、前者は歯周病が進みやすく、後者は咬合が不安定になることが分かりました。
こうして考えると、インプラント治療を行うにあたり、患者さんの元々もっている咀嚼型に合わせた咬合面形態を製作する必要があります。
ヒトは、このように咬むと痛みがあるというような場合に、その方向への咀嚼運動を回避するようなことをオートマティックで行います。
また、天然歯なら痛みが惹起されそうな咬み方を、インプラント治療を行った部位で行っても、痛みが出ない場合も少なくありません。
天然歯とインプラントが共存する口腔内で、いかにうまく共調した状態を維持するのか、歯科学のより深い理解が必要だと今さながらに感じました。

2017年6月 1日

hori (10:46)

カテゴリ:インプラントと過剰な力

抜髄により歯根膜の感覚閾値が低下する。

・局所麻酔は、侵害刺激の中のほんの一部である痛覚を遮断しているにすぎず、麻酔による除痛中であっても、組織は残る多くの刺激に対してダイナミックな応答をしていることを忘れてはならない。
抜髄処置そのものが、痛み中枢の脳幹に関わり、歯根膜組織の感覚閾値を低下させることも明らかとなっており、抜髄による歯周組織の感覚閾値低下は歯根膜感覚を論じる上での定説として確立している。
すなわち、抜髄による歯髄知覚神経の求心路遮断の結果、脳幹における吻側亜核や尾側亜核の機能局在が崩壊し、刺激と応答という特異的関係がなくなり、非特異的応答性に変化することから歯根膜感覚に閾値低下を生じるのである。
(参考文献)
長谷川誠実:顎間厚径弁別能における歯根膜感覚の役割. 岐阜歯科学会誌, 14(2):252-268, 1987.
Sessle BJ, Gerhard HF : Trigeminal neuralgia : current concepts regarding pathogenesis and treatment. 1st ed, Butter-Heinmann, Boston, 1991
*****
咬合痛がある患者さんの根管治療を行うと、一旦は痛みは消失します。
しかしながら、根管治療後に補綴治療を行った際に、稀に再度咬合痛があると訴える患者さんがいます。
VASでいうと抜髄前が10だとすると、抜髄後は1や2程度です。
そして、どのようなタイプの患者さんがこのような訴えをしてくるかと考えてみると、咬合力がその歯に集中し、歯冠破折を起こしてきた患者さんです。
抜髄を行うと、歯の知覚自体は大幅に閾値が上昇すると考えられますが、代償的に歯根膜感覚閾値が低下し、その歯を守るために知覚の回復を身体がオートマティックに行ってくれるようです。
また他の報告では、失活歯の咬み心地は、生活歯の半分程度であることも明らかになっています。
経験的に抜髄により歯根膜感覚が代償的に感覚閾値を低下させるのではなかろうかと考えてたところなので、今回ようやくそれを正しいとするエビデンスに出会うことができました。
さらに、歯冠破折を起こしてきた歯は、全体の咬み合わせが変化しなければ、将来その部位は歯根破折を惹起する可能性が高いものと考えられます。
そのような部位にインプラント治療を行うことは、そこに歯があった頃の数年前の状態に戻るだけの治療です。
咬み合わせの治療の一つのツールとして、インプラント治療を位置づけなくてはなりません。

2017年5月25日

hori (09:57)

カテゴリ:インプラントと過剰な力

割れない補綴物が良いのか?!

・目に見えない強い力は、被圧変位を起こすだけでなく、あらゆる咀嚼器官に及び、骨格を変形させ、顎関節を圧迫し、歯列を変える。
歯や歯槽骨、修復物を攻撃する。
そしてその魔の手は歯科医のあらゆる不名誉な原因となろうとしている。
ところが、我々は直面する現象の分類はおろか、記述すらまだすませていない。
材料学の分野では(実は臨床サイドの要望に応えて、というのが実情なのだが)ほとんどそれを放棄し、対抗手段を選ぼうとしている。
「より堅く、より強く」の延長線上にジルコニアが浮上し、割れないことで歯科医の名誉を守る手段に走り出した。
(Clinical Prosthodontics 内藤正裕の補綴臨床 オーバーロードと向き合う )
*****
割れない補綴物が良いという側面は確かにあります。
しかしながら、過大な咬合力がかかった際に、補綴物が破損した方が良いという側面も実はあると考えています。
補綴物の修理あるいは再補綴は、フィクスチャーの破折やインプラント周囲の歯槽骨の破壊、アバットメントスクリューの破折等と比較すると、リカバリーがしやすいので、どこかが壊れるのならば、補綴物が壊れればよいと考えています。
破損した補綴物に対して、ミニマムな修理を行うことで、破損の前後で、そのインプラントにかかる咬合力が相対的に減少します。
咬み合わせが不安定になる傾向がなければ、"あえて割れる可能性がある補綴物を選択する"というのもアリかと考えています。
ここでも、『最新が必ずしも最善とは限らない』ということになります。
すなわち、補綴物が破壊されると、その時点で咬合負担する面積が減少しますから、ミニマムな修理を行うだけに留めると、補綴物の破損の前後で、少しだけ咬みにくい状態に変化します。
人はわざわざ咬みにくいところで、咬もうとはしないものです。

2017年5月15日

hori (17:40)

カテゴリ:インプラントと過剰な力

咬筋の付着角度による未来予測

・咬筋の付着角度が下顎枝下縁に対して鋭角であれば、SDAで処置をしても前方に力が働き、上顎前歯のフレアアウトを引き起こす可能性が高い。
より90度に近い鈍角であれば、臼歯部根尖に応力が集中し根管治療が施されている歯は負担荷重で破折リスクが上昇する。
(参考文献)
de Sa e Frias V, Toothaker R, Wright RF : Shortened dental arch : areview of current treatment concepts. J Prosthodont. 13(2) : 104-110.2004. 
*****
当院でも、様々な骨格形態の方に対して、下顎枝下縁と咬筋付着方向の角度を調査しました。
その結果、ヒトである以上、想像したほど咬筋付着の方向が異なるわけではないことが分かりました。
また、N数を増やすことで、骨格形態によるある一定の傾向が明らかになりそうだということも分かりました。
今回は、セファロ上で咬筋付着部を計測しましたが、実際の患者さんを触診し、咬筋の付着部位にマーキングした上で、セファロを撮影して計測した方が正確なデータが得られると考えられます。
それにしても、同じSDAでも前歯部がフレアアウトする人と臼歯部の歯根破折する人の両方がいます。
しかしながら、その両方が同時に起きている人はあまりいないように感じます。
他の研究報告で、『SDAは小臼歯部が圧下されるので、結果として上顎前歯部がフレアアウトするため、SDAは理想的ではない。』という意見も聞いたことがあります。
そうなると、歯槽骨が硬く小臼歯部が圧下されないタイプの人は、歯根破折が惹起され、歯槽骨が相対的に柔らかいタイプの人は、小臼歯部が圧下されるのかもしれません。
今回の研究報告では、咬筋の付着方向を解析することによって、患者さんが元々持っているリスクを上手く回避できる可能性があります。
非常に興味深いと感じました。

2017年5月 1日

hori (17:49)

カテゴリ:インプラントと過剰な力

根分岐部病変はルートトランクの長さが関係している。

・下顎大臼歯では頬側に比べて舌側が、上顎大臼歯では近心<遠心<頬側の順にルートランクが長くなります。
したがって、下顎では頬側部、上顎では近心部の根分岐部病変が発症しやすくなります。
(知って得した!歯周治療に活かせるエビデンス )
*****
個人的に根分岐部病変は、下顎では頬側が、上顎では近心頬側根を取り囲むように進行しているケースが多いように感じていました。
ルートトランクの長さをベースに考えると、根分岐部病変の発症リスクを予想することができます。
また、スピーカーブやモンソンカーブを基に考えると、上顎歯は近心頬側に、下顎歯は近心舌側に傾斜して萌出しているといえます。
これらの方向に歯牙が傾斜すると、歯槽骨から歯牙が飛び出た状態になりやすいのは、上顎であれば近心頬側根、下顎大臼歯では頬側の分岐部ということになります。
そしてそれらを逆に考えると、『スピーカーブやモンソンカーブがきつすぎる人ほど、根分岐部病変になりやすいのではなかろうか。』という仮説を立てることができます。
さらに、スピーカーブやモンソンカーブがきつすぎる人は小さい顎骨の中に大きな歯牙が萌出する傾向にあるために、咬頭展開角が小さく、咬頭干渉が生じやすいのではなかろうかとも考えることができます。
近年、歯列不正のある患者さんに対して、歯列矯正を行っても、歯牙形態が悪いために、うまく咬まないケースが少なくありません。
これも咬頭展開角が小さいことが関係しているように感じています。
また咬頭展開角が小さかったり、上顎大臼歯でいえば、遠心舌側咬頭がなく、3咬頭になっている状態が下顎大臼歯の歯冠破折や歯根破折を惹起している可能性が疑われます。
このような形態が不良な対合歯に対して、欠損した部位にインプラント治療を行っても長期に亘って安定した状態は維持できません。
全体の咬み合わせの改善を図りながら、欠損部位にインプラント治療を行うことが重要であると考えています。

2017年4月15日

hori (16:19)

カテゴリ:インプラントと過剰な力

直接支台歯とインプラントに加わる荷重の垂直・側方成分

・直接支台歯とインプラントに加わる荷重の垂直・側方成分
               直接支台歯に加わる荷重 インプラントに加わる荷重
               側方成分  垂直成分   側方成分  垂直成分 
従来のPD          6.6±0.3   11.1±0.1           
インプラントPD 近心Imp  1.6±0.1    1.3±0.1  14.3±1.2  44.0±0.3
         遠心Imp  6.4±0.1   23.1±0.7  5.4±0.2   51.7±0.4
遠心インプラント支台時に直接支台歯に加わる荷重は、従来の部分床義歯に比較して増加した。
この結果は、インプラントの設置は直接支台歯の負担を軽減するとされてきたこれまでの知見と相反するものである。
遠心インプラント支台の存在は、義歯床下粘膜荷重を軽減させることは明らかであるが、軽減された分の荷重はインプラントと支台歯にて負担することになる。
すなわち、粘膜が主体であった遊離端欠損部の過重負担様式から、ロングスパンの固定性ブリッジの支持様式に近似する様式に移行したものと考えられる。
この場合、支台歯の過重負担の増加は合理的ともいえる。
「遊離端欠損形態の中間欠損化(ケネディ分類?級化)」はインプラントパーシャルデンチャーの力学的利点とされているが、場合によっては直接支台歯への負担増加になりうるため、この点については十分な配慮が必要である。
さらに、インプラント支台による義歯床下粘膜荷重の減少効果は明らかにされたが、遠心インプラント支台時には少なからず粘膜下荷重が測定された(7.4N)。
これは義歯床部のたわみ、あるいは今回使用したボールアタッチメントの可動性が影響したと考えられた。
これから、インプラントパーシャルデンチャーにおいても、アタッチメントの選択とともに、機能時の義歯の動揺・歪みによる粘膜荷重を考慮した調整の必要性が示唆される。
(参考文献)
Matsudate Y, et al. Load distribution on abutment tooth, implant and residual ridge with distal-extension implant-supported removable partial denture. J Prosthodont Res. 2016 ; ahead of print.
*****
567の遊離端欠損義歯で、5部の義歯床下にインプラントを設置した場合と、7部の義歯床下にインプラントを設置した場合とで、その上に部分床義歯を装着し、咬合力を変えたときに、力の分布が両者で異なっていたという研究報告です。
興味深いのは、7部の義歯床下にインプラントを設置した場合に、直接支台歯の負担が増大する点です。
これまでインプラントは直接支台歯の負担を軽減するとされてきましたが、7部のインプラントオーバーデンチャーでは、ロングスパンの固定性ブリッジの支持様式に移行するとのことです。

2017年3月15日

hori (16:15)

カテゴリ:インプラントと過剰な力

このページの先頭へ