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智歯抜去後の第二大臼歯遠心面に対する機械的デブライドメントの効果は?

このレビュー論文は、智歯抜去後の第二大臼歯遠心面に対する非外科的歯肉縁下デブライドメントの効果のエビデンスを評価することが目的とされています。
レビューの対象となった論文は、当該部位に対するスケーリング、またはルートプレーリングの効果を、プラセボまたは治療しなかった場合と比較した研究で、外科的処置を行った研究は対象としませんでした。
インターネットおよびマニュアル検索によりヒットした論文から、2人のレビュアーによりPRISMA声明に基づいて段階を踏み、論文を除外していきました。
また、割り振りの順番、割り振りの隠蔵機構、マスキング、不完全なアウトカム、選択的アウトカム報告、その他についてクオリティが評価され、
1. バイアスのリスクが低い。 2. バイアスのリスクが高い。 3. バイアスのリスクは不明の3つ分類されました。
結果、752編の論文から、基準を満たした4編の論文が選択されました。
全体的にサンプル数は少なく、15-30人ほどでした。
2編の論文では、スプリットマウスデザインが用いられていました。
3編の論文では、デブライドメントと未治療の場合の結果が比較され、1編では手用スケーラーと超音波スケーラーの効果が比較されていました。
また、論文によっては、歯周組織破壊の徴候がない部位が選択されている場合と、あることが選択基準に含まれている場合がありました。
論文のなかで、割り振り順番の作成、隠蔵機構、マスキング法について、バイアスのリスクが低いと考えられたのは、1編だけで、ほかの論文ではバイアスリスクは高いかまたは不明でした。
また、研究デザインがすべてが異なるため、メタアナリシスはできませんでした。
Leungら(2005)の研究では、超音波スケーラーによる治療の結果、治療しなかった場合と比較してプロービングポケットデプスの減少が有意に多く見られたと報告されましたが、歯肉退縮や臨床的アタッチメントレベル、BOPについては、差異がありませんでした。
Ferreiraら(1997)の研究では、治療2か月後、対照群と比較して、実験群でPPDやCALの改善が多く見られました。
最もクオリティが低いと評価されたOsborneら(1982)の研究では、治療した場合としなかった場合で差が見られませんでした。
これらの研究の結果、超音波スケーラーによるデブライドメントと3度の来院によるプラークコントロールプログラムが、PPDのレベルでみると効果的である可能性が示唆されましたが、研究の規模は小さく、まだそういえるだけの根拠はあまり強くないと考えられました。
(参考文献)
Valeria R, Patricio M, Rodrigo L: Effect of mechanical debridement on dital periodontal aspect of second molars after the extraction of third molars: A systematic review of periodontology. 83(5) : 595-601,2012.
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当該部位に基本治療を行ったうえで、反応が悪い場合には、外科処置を行うべでき出ると考えています。

「食後30分は歯を磨かない方がよい」は本当なのか?

この実験モデルにおいては、酸蝕後、ブラッシングを行う時間を最大4時間まで空けても、そのメリットは見られなかった。
現在のところ、「食後30分はブラッシングをしない」というコンセプトの根拠はなく、酸蝕症による実質欠損が明らかな患者に限って考えるべきであろう。
(参考文献)
Adrian L, Jonas L, Thiago S C, Barbara C: Toothbrushing after an erosive attack: Will waiting avoid tooth wear ? . European J of Oral Sciences, 122(5) : 353-359-2014.
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酸による侵襲を受けることで歯質はミネラルを喪失し、0.2-3.0μmほどの範囲が軟化するといわれています。
このことから、食後すぐに歯を磨くことにより、歯がダメージを受けるとの考えが生じました。
さらに、唾液によるエナメル質の酸蝕や摩耗に対する再石灰化能についての分析が行われ、酸蝕症を誘発するような食べ物や飲料水を摂取した後は30-60分は歯磨きをするのを待つべきという考えが生じました。
しかし、唾液中の露出を2時間行っても、エナメル質の耐酸蝕効果が見られなかったとの報告もあり、結論が出ていません。

肥満で歯周病悪化

肥満になると腸内細菌叢が変化し、プリン代謝経路が活性化され、産生された尿酸が血流を介して歯周組織での炎症を亢進させる。
新潟大学の山崎和久教授らの共同研究で、肥満が歯周病を悪化させるメカニズムが解明された。
研究グループは、高脂肪食と普通食をそれぞれ給餌して肥満になったマウスと通常マウスの糞便をそれぞれ用意。
人為的に腸内細菌をなくしたマウスに移植し、さらに歯周炎を誘発した群としない群に分けた。
結果、肥満マウスの糞便を移植した場合、普通マウスの糞便の移植時よりも歯周炎が重症化すると判明。
解析すると、移植した糞によって腸内細菌叢が異なることが分かった。
さらに糞便を解析すると、肥満マウスでは腸内細菌叢でプリン代謝経路が活性化しており、同経路を持つ「Turicibacter」などの細菌の割合が有意に高くなっていた。
これらの細菌は移植後も有意に高い比率で、歯周炎誘発マウスでは血中のプリン代謝物の尿酸の値が上昇していた。
尿酸は低濃度では抗酸化作用など体に良い作用があるものの、高濃度では炎症を促進する。
実験で、高尿酸血症を作ったマウスにを誘発し、肥満マウスの糞便を移植したマウスに尿酸産生を抑制する薬剤(アロプリノール)を投与。
結果、肥満マウス糞便を移植したマウスではアロプリノールを投与すると重症化が抑制された。
(アポロニア21 2021年8月号 )
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肥満により歯周病悪化するということはすでにどこかで聞いたことがありましたが、今回の報告で尿酸が肥満、歯周病悪化に関係することが明らかになりました。

光強度の距離による影響

距離における光量の変化を空気中と根管内において測定した。
その結果、空気中では光源からの距離が離れるにしたがって光強度は有意に減弱し、根尖部10ミリの部位では光量が約60%減弱した。
また、根管内での光強度の減弱度は空気中の光量が約80%減弱した。
根管内の光量も距離の増加に伴って減弱し、その減弱度は空気中より大きくなることが明らかになった。
(参考文献)
Wu H, Hayashi M, Okamura K, Koytchev EV, Imazato S, Tanaka S, Tanaka Y, Sano H, Ebisu S: Effects of light penetration and smear layer removal on adhesion of postcores to root canal dentin b y self-etching adhesives. Dent Mater, 25(12) : 1484-1492,2009.
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レジンコアの直接法を行う場合、光源から近いところから硬化が始まるために、全体が硬化したかのような錯覚がありますが、光源からの距離の問題や、根管内という環境の問題のために、実際はどれほどしっかりとコア材料と根管が接着しているのか疑わしいことがわかりました。
光重合型レジンやファイバーコアが登場しかなりの年月が経過しましたが、すでに時代遅れの感がある化学重合型レジンやメタルコアもしっかりとしたコンセプトを持って治療を行えば、必ずしも悪い結果がもたらされるわけではないように考えています。
ここでも必ずしも最新が最善とは限らないということでしょうか。

根管内へのレジン填入後の光照射によって接着界面にギャップが発生。

・根管内へのレジン填入後の光照射によって接着界面にギャップが発生する。
この接着界面のギャップの発生要因として、根管内はC-factorが高く重合収縮による影響を受けやすいため、光照射に伴うレジンの重合収縮によると考えられる。
また、このギャップは10ミリの深さの根管のうち、根尖側約4ミリの部分から根尖へ向かって進展していく様相を確認できた。
ギャップは根尖側に向かうに従って多くなることから、象牙質とレジンの接着界面は、歯冠側よりも根尖側の方に問題があることが明らかになった。
ギャップのある部位は象牙質とレジンが接着しておらず、このことは歯冠側と比較して、根尖側において接着性能が低下するといったこれまでの接着試験結果を裏付ける結果となった。
(参考文献)
Minamino T, Mine A, Matsumoto M, Sugawa Y. Kabetani T, Higashi M, Kawaguchi A, Ohmi M, Awazu K, Yatani H: Nondestructive observation of teeth post core-space using optical coherence tomography: comparison with microcomputed tomography and live i,ages. J Biomed Opt,220(10): 107001,2015.
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象牙質とレジンの接着は、レジンの重合収縮によりギャップができることがわかりました。
臨床経験的にも、ファイバーコア併用のレジンコア直接法では、脱離の際にレジンは常にファイバーコア側に残り、根管内には残らないということも納得することができます。
口腔内で直接法で築造体を製作して、その後コア部分を一度外したのちにセメント合着するのが良いように感じます。

慢性疼痛保有者の47%は寒い時に痛みが悪化する。

・慢性疼痛保有者の25%は天気が悪い時、あるいは崩れる時に、47%は寒い時に痛みが悪化すると答えていたとされています。
ラットを用いた慢性疼痛実験では、大気圧より27-40hPa減圧した環境下で疼痛行動が増強し、交感神経が関係していると述べられています。
さらに、その体内センサーは内耳にあり、内耳破壊ラットを用いた慢性疼痛実験では、減圧した環境下でも疼痛過敏行動が変化しないことが明らかにされています。
同様に温度変化についても述べられており、低温環境下では痛み行動が増強され、これは交感神経とともに末梢の冷覚受容器の活性化が鍵となっていると述べられています。
その結果、痛みの感受性が高まり、痛みが強くなるのだと思われます。
(参考文献)
佐藤純:気象関連性疼痛のメカニズム. PAIN RESEARCH, 34(4) : 312-315, 2019.
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数は多くはありませんが、毎年寒い季節になると歯の痛みを訴える患者さんがいます。
痛みの程度も大きくはないのですが、痛みが消失し、本人も日常の忙しさで忘れてしまっている間に、再度寒い季節を迎えるということを繰り返しています。
症状が増悪傾向にあり、持続的な場合には具体的な治療が必要と考えています。

MB2のネゴシエーションが難しい理由

・Vertucciは、MB2のネゴシエーションが難しい理由は、根管口における象牙質の張り出しや根管開口部が近心頬側に傾斜している点、そして根管入り口が1-2回急激に湾曲していることがあげられると述べている。
(参考文献)
Vertucci FJ : Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endod Topics. 10 : 1601-1538,2005.
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MB2の根管治療が容易ではないというのなら、対策としてその特徴を熟知しておく必要があると考えられます。

根面う蝕の原因菌

歯周病、う蝕の原因となる酸産生能が強いS.mutansやLactobacillusのほかにも、根面う蝕ではActinomycesなどのそれほど酸酸性能が強くない細菌も原因となり、これらの菌が多く認められます。
さらに、う蝕病巣にはPrevotellaなどのたんぱく質分解活性を持つ細菌も検出されています。
根面の象牙質はエナメル質と異なり、有機質を多く含んでいるため、生体由来のたんぱく質分解活性だけでなく、これらの細菌による有機物の分解も、う蝕の進行に関与している可能性が示唆されています。(歯科衛生士 2020年6月号 )
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生体由来のたんぱく質分解活性により根面の象牙質の有機質が分解されることを考えると、現時点では根面う蝕の対策は容易ではないものと推測されます。

根分岐部病変の予後が悪い理由。

・根分岐部病変の予後が悪い理由は、歯肉線維が関係していると考えられる。
歯肉線維には1.歯牙歯肉線維 2.歯牙骨膜線維 3.歯槽歯肉線維 4.輪状線維の4種があり、歯と歯肉の付着、歯肉の増強に関与している。
根分岐部病変2,3度の歯では、歯の周囲には走行していない。
そのため、根分岐部を治療しても歯肉を補強する弾力性が弱く、また付着も弱く治癒しにくいと考えられる。
つまり、治癒後に輪状線維が歯根周囲をしっかりと囲めるように、凹凸の少ない単純な歯根形態にすることが長期的な予後に関係していると考えれる。
(参考文献)
亀山洋一郎 : 歯肉線維と歯根膜線維. 岩手歯誌, 1:137-142, 1976.
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根分岐部に対する歯周外科の予後を確実なものにするためには、歯根形態を単純化し、輪状線維が歯根周囲をしっかりと囲まれるようにすることが明らかになりました。
しかし、根分岐部病変の状態が悪ければ悪いほど、当然根管治療が必要になるケースが多くなり、場合によっては抜根も視野に入るかと考えられます。

劣形な支台歯に補助的な特徴を付与することによる効果の比較

・支台歯が十分な抵抗形態を有していない場合における補助的な特徴を付与することによる効果の比較
支台歯が十分な抵抗形態を肘していない場合に、隣接部のグルーブ、咬合面の内側への傾斜面、咬合面イスムスの付与は効果的ではないということがわかった。TOC(対向する長軸が成す角度)を修正(例えばTOCを20度から8度へ修正)した方法のみが維持力を向上させることができる。
(参考文献)
Proussaefs P, Campagni W, Bernal G, Goodcare C, Kim J. The effectiveness of auxiliary features on a tooth preparation with inadequate from. Prosthet Dent 2004 ; 91(1) : 33-41.
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歯牙が劣形の場合、何かしらの補助的な特徴を付与しないと、脱離しやすい補綴物になります。
そのような場合、歯科医師はグルーブ、ボックス、咬合面イスムス、TOCの修正など複数の方法を考えます。
今回の報告で、製作された全部被覆冠の脱離リスクを最も効果的に減少させる方法は、TOCの修正であることが明らかになりました。

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