インプラントが必要な状態にならないために必要なことの最近のブログ記事

薬で治す歯周病治療は、臨床的意義があるのか?

・日本では、数年前にジスロマック(アジスロマイシン)を内服する歯周内科療法が流行った。
「歯周病は細菌感染症」なのだから、抗菌薬で治療しようとする発想は極めて"まっとう"だ。
海外に目を向けてみると、かなり前から抗菌薬で歯周病を治そうという試みがなされている。
様々な抗菌薬が試されてきた結果、アモキシシリンとメトロニダゾールの併用療法の成績がよろしいということになっている(海外ではなぜかアジスロマイシンはマイナーな扱いです)。
それでは、データがたくさんあって、ある程度の結果も出ているその併用療法でどのくらい歯周組織検査のデータが改善するかというと、プロービング値の改善、付着の獲得ともにだいたい平均0.6ミリ程度である。
これは統計学的有意差のあるデータである。
ここであなたに尋ねる。
「あなたの患者さんが0.6ミリ改善して、良かったと思いますか?」。
エビデンスが大切とは分かっていても、「統計学的有意差がある」ことと「臨床的意義がある」ことはイコールではないことが結構あるので、困ってしまう。
・日本では、肺炎球菌やマイコプラズマに対するマクロライドの耐性率は80%を超えている(ちなみにジスロマックはマクロライドです)。
20%を超えると治療の第一選択から外されるということを考えると異常事態である。
これを受けて"エライ"大学教授なんかは、テレビニュースのインタビューで「さらなる抗菌薬の開発が待たれる」なんて呑気なことを言っていた。
WHOでも、1990年ごろからまったく新しい抗菌薬の発見がなく、これからもずっと"発見の空白"が続くことが予想されており、今後は手持ちの抗菌薬をどのように使うかに焦点を当てるべきであると指摘している。
(歯科衛生士 2018年1月号 )
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ジスロマックを使用した歯周病治療では、歯周組織検査のデータが0.6ミリ程度の改善であること。
抗菌薬を服用すればするほど、耐性菌が増えてしまうこと。
これらを考えると、薬で治す歯周病治療は個人的には推奨できません。
厚生労働省が公開している日本人における死亡原因の年次推移のグラフでは、肺炎は脳血管疾患を抜いて3位になりました。
肺炎で亡くなる方が多いのも、日本人の「薬を飲むと安心する」国民性と関係があるのかもしれません。

根面板は必ずしも金属でなくてもよい。

・オーバーデンチャーの根面板の材料は昔から金属といわれてきましたが、今日ではグラスアイオノマーセメントやコンポジットレジンもあります。
材料による違いがあるのか比較検討したのですが、3つの材料で二次カリエスやぺリオの進行には全く差がないことが証明できたので、私は適材適所で使い分ければよいと思います。
(デンタルダイヤモンド 2018年1月号 )
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確かに、私も根面板は当然のように金属で製作するものと考えていました。
今回の報告で、根面板の材料にグラスアイオノマーセメントやコンポジットを使用しても問題がないことが明らかになりました。
歯科材料は日進月歩で変化しているので、例えば30年前のグラスアイオノマーセメントやコンポジットで同じ結果とならないことが推測されます。
日々研鑽する必要性を今さらながらに感じました。

下顎大臼歯部は最も根面齲蝕になりやすい。

・20-64歳の473名の被験者で根面齲蝕の罹患度とその分類を行った。
根面齲蝕は11.4%の歯根面に認められた。
また年齢階層別には、20代では1.1%だった根面齲蝕が60代では22.0%へと増加した。
根面齲蝕に罹患した歯を部位別に分類すると、すべての年齢階級において、下顎大臼歯部は最も根面齲蝕になりやすい傾向を示し(40%)、下顎小臼歯部(25%)、上顎犬歯(23%)、下顎前歯部(2%)が続いた。
また、必ずしも歯肉退縮との関連は認められず、たとえば上顎については、歯肉退縮が起こりやすい部位よりも、むしろ歯肉退縮が起こることで隣接面が根面齲蝕を発症しやすくなることが示された。
(参考文献)
Prevalence and intraoral distribution of root caries in an adult population. Katz RV, Hazen SP, Chilton NW, Mumma RD Jr. Caries Res 1982 ; 16(3) : 265-271.
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下顎大臼歯に根面齲蝕が頻発すること、上顎大臼歯にはさほど根面齲蝕が生じないことが明らかになりました。
上顎大臼歯よりも下顎大臼歯の歯磨きが困難であるとは考えにくいです。
唾液分泌量が減少すると根面齲蝕が増加するといわれていますが、上顎大臼歯と接触する唾液量は下顎より多いのかというと、「?」です。
アブフラクションによるマイクロクラックによっても、根面齲蝕が惹起されます。
歯槽骨の硬さは上顎よりも下顎で硬いことが多いので、歯牙に過大な側方力がかかった際には、下顎大臼歯の方がマイクロクラックが入りやすいように考えています。
一方、上顎大臼歯は歯槽骨が柔らかいゆえに、歯牙に過大な側方力がかかった際には、歯牙周囲の歯槽骨が破壊されるのかもしれません。
また、歯槽骨が破壊されるから、下顎大臼歯よりも根分岐部の数が多い上顎大臼歯は、歯周病が進行しやすく、マイクロクラックが入るよりも前に抜歯されている可能性もあります。

2か月に一度の口腔衛生指導

・プラークスコアに対する口腔衛生指導とPTCの効果
20-27歳の400名の被験者を「2か月ごとに口腔衛生指導を受ける」群、「2か月ごとにPTCのみを受ける群」、「年に1回来院し口腔衛生指導を受ける」群、「何もしない」群に分け、3年間観察を続け、そのデータを示しています。
どの群でもプラークスコアは改善しましたが、2か月おきに口腔衛生指導をした群で最も大きな改善がみられました。
2か月ごとのPTCによる臨床的に有意な効果がみられませんでした。
(参考文献)
Hugoson A, Lundgren D, Asklow B, et al. : Effect of three different dental health preventive programmes on young adult individuals : a randomized, blinded, parallel groupe, controlled evaluation of oral hygiene behavior on plaque and gingivitis. J Clin Periodontol, 34(5) : 407-415, 2007.
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2か月に一度のPTCよりも2か月に一度の口腔衛生指導の方がプラークスコアの改善幅が大きかったというエビデンスです。
魚を与えるよりも、魚の釣り方を教える方が有効であるのと近いイメージといえるでしょう。

フッ化物の摂取で歯槽骨吸収予防?!

・水道水フッ化物濃度0.6ppm未満の低F地域、0.6-1.2ppmの至適F地域、3ppmを超える高F地域に住む35-44歳の、無作為抽出された967名の歯周状態を調査した疫学研究がある。
その結果では、低F地域の住民の方が、歯周ポケットを有する者が多く(OR=1.3)、8ミリ以上のアタッチメントロスを有する者が多かった(OR=1.94)と報告されている。
つまり、フッ化物の摂取によって歯槽骨吸収が予防できる可能性が示唆されている。
(参考文献)
Kumar S, et al. Fluoride-an adjunctive therapeutic agent for periodontal disease? Evidence from a cross-sectional study. Med Oral Patol Cir Bucal. 2009 ; 14(10) : e547-553.
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今回の報告により、フッ化物の摂取によって歯槽骨吸収が予防できる可能性が示唆されました。
これまでフッ化物といえば、虫歯予防でした。
フッ化物が、歯周病の予防にもなるとなると、歯科医学は日々進化していると感じざるを得ません。
常に情報をアップデートしていかなくてはなりませんね。

母親の妊娠中の喫煙量が多いほど、その子供が歯の先天性欠如である可能性は高くなる。

・妊娠中女性の1日に10本以上の喫煙は、子供の歯の形成に悪影響を及ぼす可能性があることがオタゴ大学の研究で報告された。
歯の先天性欠如(本研究では永久歯5本以下の欠如として定義)の小児83名が欠如のない小児253名と比較された。
小児の母親に対しては、妊娠中の能動・受動喫煙への曝露の程度、およびカフェイン・アルコール摂取量が調査されている。
研究を主導したMauro Farella教授は、歯の先天性欠如と喫煙が正の相関関係にあると指摘するが、アルコール、またはカフェイン含有飲料の摂取と疾患との関連性については、本研究では確認されていない。
本研究のチームの一員で、同大学歯科矯正学部長でもあるFarella教授は、「母親の妊娠中の喫煙量が多いほど、その子供が歯の先天性欠如である可能性は高くなる」と述べ、さらに「母親の喫煙と疾患の関連性を裏付けるには、さらなる研究が必要な物の、喫煙が歯胚の中の神経堤細胞に直接損傷を与えるという説明が妥当」と語る。
実際、本研究結果は妊娠中の喫煙が対峙に及ぼす悪影響を示す他のエビデンスとも一致する。
いくつかの研究により、妊娠中の喫煙は早産、低出生体重または死産のリスクを高めることが示されてきているからだ。
(参考文献)
Farella M. et. al. : Material smoking during pregnancy is associated with offspring hypodontia, J Dent Res 2017 Aug; 96(9) : 1014-1019.
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先天欠如のある小児は最近増えているように感じます。
先天欠如があるがゆえに、インプラント治療が必要となるケースも少なくありません。
自分の子どもが将来先天欠如にならないようにするためにも、母親は妊娠中に喫煙を控えた方がよいということになります。

日本人の上顎中切歯はシャベル型切歯。

・一般にアジア人、特に中国人や日本人は、欧米人に比べて歯は大きく、根が短い。
このことは昔、名著といわれる岩波新書の「歯の話」を書いた東京大学教授・藤田恒太郎が次のように欠いている。
「日本人の歯はずんぐり型であり、白人の歯はやせ形で長い。」
・上顎中切歯の舌側面にみられる深い舌側面窩は、日本人や中国人をはじめとする東北アジア人の人々の特徴である。
東南アジアの人々では窪みの程度がもう少し弱く、ヨーロッパ人などではもっと程度が低くなり、くぼみが全くない人もたくさんいる。
(日本歯科医師会雑誌 2012年11月号 )
・生体がコーカソイドの白人とモンゴロイドの日本人では咬合の形態も機能も異なる。
咬合器に日本人の上下顎模型を付着すると、下顎が白人のそれよりも前傾で相当後退します。
咬合学は、欧米の歯科矯正顎に起源があると言われている。
アルファベットを使ういわゆる白人は、たとえばthatのような「th」を発音する際には、下顎を前方に移動させ、上下顎中切歯が対抗する位置で舌尖を軽く挟み、下顎を後退させながら「θ」発音をしますので、その発音をする際には予め発音しやすくするために、下顎を前方へ移動させています。
そのために、会話ができるようになった古代からグループファンクション咬合が多く、その骨格形態になったといわれています。
したがって、調節性咬合器に白人患者の上下顎模型を付着すると、下顎が上顎のほぼ垂直下方に位置付けられますが、そのような歯音を使わず、発音に関わる下顎位が必要ではない日本人の上下顎模型は、一般的に被蓋が強く、下顎が前傾し後退して不安定な状態で付着されます。
このようなことは白人の無歯顎補綴治療でもいえ、「f」や「v」発音では、上顎中切歯切縁が下唇の接合千に接触することから、上顎前歯の位置の決定に応用されています。
(咬み合わせの科学 vol.36 no.1・2 )
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日本人の上顎中切歯の舌側面にみられる深い舌側面窩が深いということは、辺縁隆線の発達が顕著であるということになります。
そのような状態で、下顎切歯唇面と上顎の辺縁隆線の距離が近接することになるので、結果として、オーバージェットが大きくなります。
またそれと同時に生じるのが、辺縁隆線の発達がほとんどないヨーロッパ人よりも顎位が後方に移動しやすいことです。
これにより、日本人では肥満傾向にない方でも睡眠時無呼吸症候群の方が少なくないことと関係しているように感じます。
そしてさらに、前歯部の咬み方が不足しているために、被蓋が深い方向に変化しやすいのかもしれません。
インプラント相談に来られる方を診ていると、前歯部のアンテリアカップリングがあっても、前歯部が機能できない状態にあるために、ミューチュアリープロテクティドオクルージョンにならない方が少なくありません。
『日本人の上下顎模型は、被蓋が強く、下顎が前傾し後退して不安定な状態で付着されることが多い』ことも、前歯部の舌側面窩が深いことと関係があると推測しています。

根管内のC-factorは、200を超えるかもしれない。

・支台築造における接着は、主に築造材料と象牙質との接着である。
窩洞は狭く、複雑な形態が多く、根尖に向かうほど狭くなり、照射光が届きにくくなるので、接着操作も困難となる。
臨床的に接着阻害に関わる因子としては、水分残渣、光照射不足およびC-factorなどがあるとされる。
C-factorはFeilzerらにより提唱された概念で、自由表面積に対する接着面積の割合を数値化することにより、窩洞形態が下顎重合型レジンの重合収縮力の発生やフローによる補償に与える影響を表現するためにある。
C-factorの値が大きいほど界面に働く応力の割合が増加し、辺縁封鎖性が劣化する。
BouillaguetはC-factorの値について、口腔内の修復では1-5であるのに対して根管内では200を超えるかもしれない、としている。
(参考文献)
Bouillaguet S, Troesch S, Wataha JC, Krejci I, Meyer JM, Pashley DH : Microtensile bond strength between adhesive cements and root canal dentin. Dent Mater, 19 : 199-205,2003.
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確かに咬合面にダイレクトボンディングしたものが脱離したケースは皆無ですが、ファイバーポストによるレジンコアの上部のプロビジョナルを外そうとした際に、コアも一緒に外れてきたことがあります。
これは仮着材よりもレジンの接着力が弱い可能性を示唆しています。
また、今回の報告により、「C-factorが、口腔内の修復では1-5であるのに対して根管内では200を超えるかもしれない」ということが明らかになりました。
そのような意味でも、レジンコアはC-factorがかなり大きいものと認識し、ファイバーコアの本数を増やしてレジンの使用量を減らしたり、場合によってはメタルコアで対処することも必要かもしれません。

マイクロクラックと象牙細管

・若年者の象牙質で細管が開口している状態では、破折初期の亀裂伸展時に細管周囲に段差を形成したり、亀裂伸展方向前方の細管周囲にマイクロクラックを形成するなど、象牙細管そのものが亀裂伸展に抵抗して、より多くの破壊エネルギーを要するため、結果として高い曲げ強さを示す。
一方、細管が閉鎖した象牙質では亀裂伸展に抵抗するメカニズムが働かないため、亀裂が容易に直前的に進展し、破壊抵抗性が低いと考えられる。
さらに最近では、象牙質のコラーゲンに加齢とともに老化架橋(AGEs)が増加することが示されている。
筆者らもAGEs蓄積量が多いので曲げ強さが低下することを報告しており、加齢によるコラーゲン分子間架橋の老化という質的変化が象牙質の強度に影響していることが分かってきている。
(参考文献)
Kinney JH, Nalla RK, Pople JA, Breunig TM, Ritchie RO : Age-related transparent root dentin: mineral concentration crystallite size, and mechanical properties. Biomaterials, 26 : 3363-3376, 2005.
Shinno Y, Ishimoto T, Saito m, Uemura R, Arino M, Maruno K, Nakano T, Hayashi M : Comprehensive analyses of how tubule acclusion and advanced glycation end-products diminish strength of aged dentin. Sci Rep, 22 ; 6 : 19849, 2016.
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マイクロクラックは、小さいものが経年的に大きくなっていき、ある時点で突然崩れるように歯冠破折や歯根破折を惹起するものとイメージしていました。
ところが実際は、若年者と高齢者でマイクロクラックの入り方が異なり、それは象牙細管の閉鎖が関与していることが分かりました。
すなわち、若年者のマイクロクラックのそれぞれは、方向が異なるために高い曲げ強さを示すが、高齢者ではマイクロクラックが容易に直線的に進展するために、破壊抵抗性が低いということになります。
一方、日々歯科臨床を行っていると、歯冠破折や歯根破折を繰り返す人とそのようなトラブルがほとんどない人に大別できるように感じます。
いわゆる力の要素が大きいタイプとそうではないタイプがいるということです。
また象牙細管と曲げ強さの関係を示した報告では、40歳未満の被験者(N=16)の象牙細管閉鎖度は0-10%前後なのに対して、40歳以上の被験者(N=13)の象牙細管閉鎖度は0-100%と標準偏差が非常に大きいことが対照的な結果となりました。
こうして考えると、加齢によって誰もが象牙細管が閉鎖する方向に向かうけれども、閉鎖するスピードは個人差が非常に大きく、閉鎖するスピードが速い方は、遅い方よりも結果として力の要素が大きいタイプにカテゴライズされるのかもしれません。
また、象牙細管の閉鎖するスピードが速いタイプの人は、体内にAGEsが蓄積しやすいタイプなのかもしれません。
そしてさらに、AGEsは、活性酸素で変性した糖がタンパク質に結合したもので、生活習慣病のリスク指標になるだけでなく、糖尿病を惹起するといわれているので、生活習慣によって、何かしらのエピジェネティクスが発現する可能性も考えられます。

日本人女性の樋状根出現率は54%。

・樋状根すなわち根管の水平断面形態がアルファベットのCの字になっている根管を充填する場合、MTAは根管充填材として非常に優れている。
この"Cの字形態の根管"をGPで充填するのは困難であり、このような歯の再感染根管治療を行う場合は、外科的にMTAで逆根管充填することによって対処する場合が多い。
したがって、再根管治療において非外科的にMTAで初めから根管充填する方法は、外科的にMTAで逆根管充填する方法に加えて実行可能な選択肢の一つになる。
(MTA全書 )
・日本大学松戸歯学部歯内療法学講座のSuzukiらで行われた研究が臨床的に参考になるので紹介する。
対象者は日本人の20代男女で他の疾患で撮影したmulti-detectorCTを用いた研究である。
この調査では日本人20代男性の実に36%、女性に至っては54%に樋状根がみられることがわかった。
(日本歯科評論 2017年10月号 )
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下顎第二大臼歯にはかなりの頻度で、樋状根が認められます。
樋状根の根管充填が容易ではないという以前に、根管治療・根管拡大が容易ではありません。
MTAによる根管充填は、現時点では保険診療の範囲内で行うことができません。
根管治療が必要となる状態にならないように、予防したいものです。
しかし、下顎第二大臼歯は後方にあるために歯磨きが一般に難しい歯牙の一つであるだけでなく、歯冠破折や歯根破折が多発する歯牙でもあるので、より注意が必要といえるでしょう。

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