インプラントが必要な状態にならないために必要なことの最近のブログ記事

根管が見落とされている確率

・根管が見落とされている確率
右上7:33.3%、6:41.3%、5:12.3%、4:5.2%
左上7:27.7%、6:46.5%、5:9.9%、4:10.3%
右下7:22.7%、6:20.1%、5:4.4%、4:18.2%
左下7:20.6%、6:18.1%、5:2.7%、4:35.3%
ということは、左下4が見落とされている根管が多いことになります。
その特徴は、2-3割が根管中央付近で分岐する2根管であることが関連し、根管が見落とされている確率が、右下4では18.2%であるのに対して、左下4では35.3%と大きな隔たりがあることから、右利きの術者であれば、レストが取りやすい右下よりも左下の方が、髄腔開拡の大きさが小さいことに起因しているものと推測されます。
(参考文献)
Karabucak B, et al.: Prevalence of Apical Periodontitis in Endodontically Treated Premolars and Molars with Untreated Canal: A Cone-bean Computed Tomography Study. JOE: 538-541, 2016.

辺縁を歯肉縁下に設定すると歯肉退縮が生じやすい。

・Orkinらは、全423歯のクラウンを355歯の歯肉縁下マージンと68歯の歯肉縁上マージンに分けて調査を行い、プラークインデックス、歯肉出血、辺縁歯肉との退縮度を記録し反対側同名歯の補綴修復されていない天然歯と比較した。
その結果、歯肉縁下マージンの場合、歯肉出血は2.42倍の割合で生じ、歯肉退縮は2.65倍で生じることを報告している。
また、セメント質の露出をともなう上皮付着の根尖方向へ移動という定義で説明される歯肉退縮出現の頻度は、歯肉縁下マージン群で34%、歯肉縁上マージン群でわずか6%であった。
(参考文献)
Orkin DA, Reddy J, Bradhaw D. The relationship of the position of crown margins to gingival health. J Prosthet Dent 1987 ; 57(4) : 421-442.
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学生時代、歯肉縁下0.5ミリは不潔な領域ではないので、クラウンの辺縁の位置は歯肉縁下0.5ミリと習いました。
今回紹介する文献で、クラウンの辺縁が歯肉縁下の場合、縁上の場合と比較して、歯肉出血は2.42倍の割合で生じ、歯肉退縮は2.65倍で生じるといういわば当たり前の結果が明らかになりました。
20年前の自由診療の補綴物といえばメタルボンドで、歯肉が退縮すると急激に審美性が低下したこともあって、クラウンの辺縁は歯肉縁下に設定した側面もあったと思います。
現在は歯肉縁上でオールセラミックスの方が審美的かもしれません。

SPTを続けていても、歯の喪失は起こる。

・この研究は、過去の多くの論文が示したように、SPTを長期間続けた場合の臨床パラメータの安定性をさらに裏付けています。
他方、SPTを継続したにもかかわらず、歯の喪失は起こっています。
そして、それはおもに大臼歯に生じていました。
この研究では、プラークスコアや根分岐部の詳細な状態が示されていませんが、おそらくブラッシングの到達性が低いことや根分岐部病変に絡んだ事項が大臼歯の予後に影響していると考えられます。
したがって、SPTには、とくに大臼歯の口腔衛生は徹底すべきでしょう。
また、治療計画の立案時における予後判定や治療の適応症にも注意を払う必要があります。
また、10年間フォローアップを続けた患者が9.3%という数字に注目してください。
SPTの重要性については十分なエビデンスがあり、またSPTを継続しなかった場合に歯周炎の再発が極めて生じやすくなることも知られています。
現状では、専門施設であっても9割以上の患者がSPTを継続できていない場合があるということです。
(DHstyle 2018年8月号 )
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専門施設であっても9割以上の患者がSPTを継続できていないこと。
SPTを続けていても、歯の喪失は起こっており、その大部分は大臼歯であることが分かりました。

根尖と下顎管が交通している割合は、若い女性に多い。

・Burkleinらは、CBCTを用いて下顎臼歯根尖と下顎管の距離(両者が交通している場合)を調査したところ、それぞれ第二小臼歯では4.2?(3.2%)、第一大臼歯では4.9?(2.9%)、第二大臼歯では3.1?(15.2%)であり、第三大臼歯を除いては第二大臼歯が最も下顎管に近接していたと報告している。
特に、根尖と下顎管が交通している割合は、女性が男性の2倍で、高齢者と比較して35歳以下に多かったという。
(参考文献)
Burklein S, Grund C, Schafer E, Bowles WR : Relationship between root apices and the mandibular canal: a cone-beam computed tomographic analysis in a german poplation. J Endod, 41 (10) : 1696-1700,2015.
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この報告により、若い女性の下顎第二大臼歯に対して根管治療を行う場合は、特に下顎管との位置関係への配慮が必要であることが分かりました。

根管治療の予後判定は術後4年が目安。

・根管治療の予後判定は、一般的には術後4年が一つの観察期間の目安とされており、これを超えても治癒曲線はあまり変化しない。
従って以前の治療が4年未満に行われたもので、治療後、特に臨床症状の発現もないのであれば治癒中の病変という可能性も否定できないため、経過観察と判断してもよい。
(参考文献)
Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K : Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature- part 1. Effects of study characteristics on probability of success. Int Endod J, 40 (12) : 921-939,2007.
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根管充填後に根尖部にエックス線透過像が存在しているからといっても、治癒過程で透過像がみられる場合もあるので、術後4年間は経過観察してもよいというエビデンスです。
思ったよりも長い印象を持ちました。

セメント質の厚みによりSRPの仕方を変えるべきか。

最近の研究によると、「細菌由来の内毒素は、歯周病罹患歯のセメント質表層に存在し、深くは浸透していないため、セメント質はできる限り除去するべきではない」と報告されています。
除去すべきセメント質表層というのは、20-30μmの厚さです。
では、良く研磨された手用キュレットを使用した場合、1回のストロークでセメント質はどれくらい厚さが削れるのでしょうか?
個人差もありますが、1回のルートプレーニングで約5-30μm削れます。
一方、セメント質は部位によって厚みが変わってきます。
歯頸部2/3は約20-50μmですが、根尖部1/3では150-200μmあります。
歯頸部に近い部分、つまり浅いポケットの部位をSRPする場合、仮に1ストロークで10μm削れると考えると、キュレットで2-5回ストロークすればセメント質はなくなってしまいます。
特に浮腫性の歯肉はSRPによる退縮が大きいため、オーバーデブライドメントにより知覚過敏が起こりやすくなります。
またポケットが浅い場合ではSRPで歯石が取れる確率は高いことなども考慮すると、過剰なSRPは不要といえるでしょう。
それに対して、根尖部1/3のセメント質は、歯頸部と比較すると比較的厚みがあります。
深いポケットでは歯石が取りにくい一方で、セメント質が厚く歯肉退縮による知覚過敏の影響を受けにくいことから、こちらはアンダーデブライドメントにならないような注意が必要です。
(デンタルハイジーン 2018年8月号 )
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歯頸部2/3と根尖部1/3でセメント質の厚みが異なるために、歯頸部2/3ではオーバーデブライドメントが、根尖部1/3ではアンダーデブライドメントが起こりやすいことが分かりました。
ただ、根尖部1/3まで骨吸収があるようなケースは、水平的骨欠損では、歯冠歯根比が不良なので抜歯も視野に入るかもしれません。
ちなみに、下顎第一大臼歯の平均的歯冠長が頬側で6.87ミリ、歯根長が13.68ミリです。
これを元に考えると、根尖部1/3まで歯槽骨吸収が進行した場合、歯冠-歯根比は15.99ミリ:4.56ミリですから、3.5:1となります。
水平的骨吸収なら、単冠で前後の歯があるなら、保存可能かもしれませんが、ブリッジの支台歯では保存は厳しいかもしれません。

やはり柔らかい湿ったう蝕象牙質には細菌が多い。

・Kiddらは、患者の永久歯のエナメル・象牙境にある齲蝕象牙質を採取し、これを培養して含まれる細菌数と採取部位の硬さ、色、湿潤状態との関連を調べました。
その結果、柔らかく湿った齲蝕象牙質に含まれる齲蝕原性細菌数は、柔らかく乾燥した齲蝕象牙質より多く、柔らかく乾燥した齲蝕象牙質の細菌数は硬く乾燥した齲蝕象牙質より多かったことを報告しています。
これらの結果から、硬い齲蝕象牙質では、柔らかい湿ったう蝕象牙質に比べて有意に細菌数が少ないと結語しています。
また、齲蝕象牙質の色に関しては、着色した硬い齲蝕象牙質の細菌数は、着色のない硬い齲蝕象牙質よりは多いが、細菌数は100CFU/ml以下と少ないこと、細菌数は、硬い齲蝕象牙質であれば着色がある場合とない場合との間に有意差がないと報告しています。
したがって、着色した硬い齲蝕象牙質には細菌がほとんどいないので、除去する必要がないといえます。
(参考文献)
Kidd EA, Ricketts DN, Beighton D. Criteria for caries removal at the enamel-dentin Junction : a clinical and microbaiological study. Br Dent J 1996 ; 180(8) : 287-291.
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硬い齲蝕象牙質では、柔らかい湿ったう蝕象牙質に比べて有意に細菌数が少ないこと。
細菌数は、硬い齲蝕象牙質であれば着色がある場合とない場合との間に有意差がないこと、が明らかになりました。
ある程度イメージしていた通りの結果ですね。
また、根面齲蝕では、齲蝕表層から歯髄に至る全域で硬さが一様に低下していることも咬合面う蝕とは異なる特徴といえるでしょう。

根面齲蝕に歯肉退縮歯数、BOP歯数、ドライマウスが有意に関連している。

・根面齲蝕経験(歯数)には、「歯肉退縮歯数」「プロービングによる出血(歯数)」「ドライマウス(主観的)」の3つの説明変数が有意に関連していました。
(参考文献)
Sugihara N, Maki Y, Okawa Y, Hosaka M, Matsukubo T, Takaesu Y. Factors associated with root surface caries in elderly. Bull Tokyo Dent Coll 2010 ; 51(1) : 23-30.
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根面齲蝕に歯肉退縮歯数、BOP歯数、ドライマウスが有意に関連していること、年齢や性別には有意差はないことが明らかになりました。

精神障害者には根面齲蝕が多い。

・精神障害者施設における20歳以上の成人70名の未処置の根面齲蝕の有病状況では、20歳代から40歳代までは、いずれの年代においても成人集団と比較して明らかに高い値を示しています。
この対象集団における口腔清掃や歯科受診の不良だけでなく、抑うつ症状および薬物治療やそれにともなうドライマウスの影響が考えられます。
(参考文献)
眞木芳吉信 . 成人および老年者における歯根面齲蝕の病因と疫学 . 日歯医歯会誌 1992;45:205-217. 
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個人的にも精神障害者の方に虫歯を放置している方が多い印象がありましたが、今回そのれを裏付けるエビデンスを見つけることができました。

中年男性の親知らず抜歯

・第三大臼歯が存在しない場合が最も第二大臼歯に対して病的状態を与える率が少なかった。
この場合の病的状態とは、齲蝕の存在、20%以上の骨喪失、4ミリ以上のポケットのうち、いずれか一つでも見いだされたことを意味する。
軟組織埋伏の場合、第三大臼歯が存在しない場合に比べて4.88倍リスクを高めた。
萌出している場合は1.74倍、骨内埋伏の場合は2.16倍リスクを高めた。
結論として彼らは、中高年の男性では、第三大臼歯を保存することが第二大臼歯の病的状態のリスクを高めることと関わりがあるとしている。
(ザ・クインテッセンス 2018年6月号 )
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中高年、特に中年男性が親知らずを抜歯して欲しいと来院する場合は、歯茎が腫れている、出血する、臭いや味が気になる等の具体的な不具合がある場合がほとんどのように感じます。
そして、中年男性は仕事に追われているのか、『時間が取れないので、抜歯だけやってほしい。』という希望の方が少なくありません。
親知らずの周囲が汚れている状態であれば、個人的には抜歯を視野に入れている場合も可能な限り清潔にした状態を先に作るべきであると考えています。

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