インプラントの偶発症の最近のブログ記事

下口唇枝の走行は大きく分けて二つある。

・オトガイ神経の分岐の中で下口唇枝は太い神経が1本で下唇に向かう場合と2本以上で様々な方向から下唇に向かう場合があり、神経損傷でその後の治癒過程に差が出るのはそのためであると思われる。

(日本歯科医師会雑誌 2012年12月号 )

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インプラント埋入手術の偶発症として、神経損傷があります。

その中でも、オトガイ神経の損傷は、下歯槽神経や舌神経の損傷と並び、大きな問題となります。

下口唇枝は、このオトガイ神経の末梢に位置します。

今回の報告で、下口唇枝の神経の走行が、太い神経が1本の場合と、2本以上で様々な方向から下唇に向かう場合があることがわかりました。

この二つのタイプにより、口唇の感覚は何かしらの違いがあるのでしょうか。

また、神経の走行の仕方によって、同じ神経損傷でも、治癒過程が異なるのはもっともな話といえることでしょう。

ある意味、興味深い分野です。

2017年12月 5日

hori (08:48)

カテゴリ:インプラントの偶発症

下歯槽神経障害の10%が、インプラント埴立後。

2007年、デンマークの口腔外科医のHillerupらは、下歯槽神経障害を主訴として外来を訪れた患者(12か月以上の経過を終えた52名)を検討した論文をInt J Oral Maxillofac Surg に記述しています。

その結果、下顎智歯の抜去後が36症例(69%)、インプラント埴立後が5症例(10%)、局麻注射によるもの5症例(10%)で、圧倒的に智歯抜去後の下歯槽神経障害が多く、そのうち60%で知覚が回復し、21%は不変、19%は悪化の傾向を示したと報告しています。

(日歯生涯研修ライブラリー 下歯槽神経・舌神経の神経障害に対する診査・診断と外科的対応 )

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インプラント治療の偶発症の一つに、神経麻痺があります。

インプラント治療では通常、他の患者さんの治療を並列で行うことはありません。

一方、保険診療での下顎智歯の抜歯は、インプラントよりも難易度判定が難しい場合があるので、治療時間が大幅に延長する結果となる場合があります。

また、保険診療であるがゆえに、十分な時間が取れない場合があります。

例えば、次の患者さんをお待たせしていたり、そもそも並列して他の患者さんの治療をする予定となっている場合です。

下歯槽神経障害の原因として、局所麻酔が10%、下顎智歯抜歯が69%という事実を頭に置き、インプラント治療はもちろんですが、一般歯科治療にも注意深い施術が必要だと感じました。

2017年7月 1日

hori (10:50)

カテゴリ:インプラントの偶発症

副オトガイ孔

オトガイ孔周辺に位置し、下顎管と連続し、かつオトガイ孔よりも小さい副孔であり、その中には神経のみや血管のみの場合もあればどちらも含まれる場合もある。
2.0-14.3%の下顎骨に存在する。
その好発部位は報告によってさまざまであり、一定ではない。
前方よりも後方に多く見られるとする報告が多いが、大きな副オトガイ孔は前上方に多いとする報告がある。
オトガイ孔からやや離れた位置での大きな副オトガイ孔には大きな動脈が含まれている場合もある。
また、CBCTの専用viewerによるsurface renderingだけでは小さな孔が観察されないとする報告もあるため、3D再構築画像だけでなく、読影の最初の段階で必ず各スライスで副孔の存在を確認しなければならない。
(臨床解剖学に基づいたComprehensive Dental Surgery )
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インプラント治療の前にCTによる三次元的な画像による診査・診断は今や必須のものとなっています。
下歯槽管の三次元的な位置の把握は当然必要ですが、この副オトガイ孔もあるものとして、画像読影する必要があります。
『副オトガイ孔は、2.0-14.3%の下顎骨に存在する』とのことですが、個人的には思ったよりもその割合は多いと感じました。

2017年6月20日

hori (11:35)

カテゴリ:インプラントの偶発症

下歯槽神経障害を来す疾患

・下歯槽神経障害を来す疾患
1. 腫瘍
神経鞘腫、脳腫瘍、造血器腫瘍、頭頸部癌、髄膜腫
2. 脳血管障害
脳動脈瘤、脳梗塞、脳出血
3. 免疫系疾患
サルコイドーシス、SLE、血管炎、多発性硬化症、ベーチェット病
4. 感染症
脳炎、髄膜炎、真菌症、結核、HIV、顎骨骨隨炎、歯性感染
5. 代謝性疾患
糖尿病、アミロイドーシスなど
6. 医原性
抜歯などの歯科治療、浸潤麻酔によるオトガイ孔の刺激
7. 外傷
顎骨骨折など
(デンタルダイヤモンド 2017年2月号 )
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インプラント治療を行う歯科医師は、この下歯槽神経障害をものすごく気にしながら、施術を行っています。
しかしながら、同じく下歯槽神経障害でも、原因となる疾患は、これほどまでに多岐にわたることを知り驚かされました。
歯科だけの狭い世界で勉強をするのではなく、常に全身の中における歯科について勉強をしていかなくてはならないと感じました。

2017年4月26日

hori (22:09)

カテゴリ:インプラントの偶発症

下顎管が2つ存在するケースは、0.08-0.9%程度。

・数多くの下顎管には多数の分岐が見られることがあります。
部位として多いのは、下顎枝部と下顎智歯部です。
ただし、その多くは分岐後再度吻合しています。
出現頻度が高いものに、下顎管が臼後部で上行して、歯槽頂部に開口する臼後管が挙げられ、その出現頻度は約20%と報告されています。
一方で、きわめて稀ではありますが、下顎管が初めから2つ存在する例も報告されています。
発症率は0.08-0.9%程度されています。
(参考文献)
内藤崇孝. デンタルインプラント治療における画像診断. 口腔外科学会雑誌. 2009 ; 55 : 116-121.
Claey V, Wackens G. Bifid mandibular canal : literature review and case report. Dentomaxillofacial Radiol 2005 ; 34(1) : 55-58.
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症例によっては、下顎管が分岐しているものもあります。
パノラマレントゲンでは、下顎管の分岐の判断は困難でしょうから、やはりCTでの術前診断が必須となります。
もし、下顎管が2本存在する場合、当然のことながら、歯槽骨上縁から、2本あるうちの上の方の下顎管の上端までの距離が、インプラントを埋入できる長さということになります。
そういえば、当院にも下顎管が2本存在する方が、インプラントの相談に来院された方がいました。
結果的には、私がその方に施術することにはなりませんでしたが、もし当院で契約をされた場合には、第一選択はショートインプラント、第二選択はGBR後にインプラントとなるかと思います。
下歯槽神経移動術のように、下歯槽神経を移動させる方法もありますが、分岐しているようなケースでは、麻痺がより生じやすくなると推測されます。

2017年4月10日

hori (11:05)

カテゴリ:インプラントの偶発症

エクスターナルは、インターナルに比べて、合併症の発症率は1.3倍。

・インプラントの接合様式という観点からは、エクスターナルコネクションのインプラントはインターナルコネクションに比べて技術的合併症の発症率は1.3倍であり、最も多い合併症としてのアバットメントスクリューの緩みが報告されている。
(参考文献)
Zembic A, Kim S, Zwahlen M et al : Systematic review of the survival rate and incidence of biologic, technical, and esthetic complications of single implant abutments supporting fixed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants, 29 Suppl : 99-116,2014.
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当院でも、インターナルコネクションのシステムも、エクスターナルコネクションのシステムも使用していますが、特別エクスターナルコネクションのインプラントシステムにトラブルが多いという印象はありません。
また、アバットメントスクリューの緩みが生じる場合、その多くは特定のインプラントに発生することが多いように感じます。
そのようなときには、補綴学的に何か問題のある設計をしていないか今一度自分の歯科臨床を振り返る時期だといえるでしょう。

2016年12月20日

hori (17:12)

カテゴリ:インプラントの偶発症

オープンコンタクトは、インプラントが悪いのか?

・智歯で前歯がずれるのか?
「前歯がずれるといけないので、親知らずを抜きましょう。」や「先生、前歯がずれてきたのですが、親知らずのせいですか?」などの言葉は、よく聞かれるが、智歯のない場合でも前歯の叢生を経験することがある。
2005年のSumitraらのレビューでは、智歯と前歯の叢生に関するエビデンスはないとされている。
その後、2013年のKarasawaらの報告まで「関係ない」とする報告ばかりである。
Harradineらは、智歯の抜歯と、下顎前歯の叢生の関係について、1998年にランダム化比較試験の結果を報告している。
その結果、非抜歯グループ・抜歯グループともに叢生指数は増加しており、歯列弓長径と左右犬歯間距離は減少していた。
両群間の比較では、歯列弓長径では、統計学的有意差をもって非抜歯グループの方が減少したが、叢生指数と左右犬歯間距離の変化量にグループ間に差がなかった。
著者らの結論として、叢生指数で統計学的有意差がなかったので、抜歯による叢生の影響はないとしている。
(抜歯・小手術・顎関節症・粘膜疾患の迷信と真実 )
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智歯の有無によらず、経時的に下顎前歯は叢生になるというエビデンスです。
インプラントとその前方歯の接触点が空いてくるという、いわゆるオープンコンタクトは、インプラント関連のトラブルとされていますが、経時的に叢生の程度が増大するのではあれば、トラブルの原因はインプラントではなく、天然歯であるということになります。
実際には現実的ではないのかもしれませんが、経時的に下顎前歯の叢生の程度が増大し、オープンコンタクトが出現するのであれば、咬み合わせを復元するために、インプラント治療後に歯列矯正を行う場合もあるかもしれません。
またインプラントは基本的に位置が不変であるにもかかわらず、天然歯は経時的に位置を変化させてくるわけですから、その両方が共存するように、定期的な咬み合わせの調整は少なくても必須事項となるのではないでしょうか。

2015年12月 5日

hori (14:56)

カテゴリ:インプラントの偶発症

ロケーターアタッチメントの機械的偶発症

・ロケーターアタッチメントの機械的偶発症
インプラント間角度が増加するほど、維持力の減衰は早期に発生することが分かる。
メーカー発表では交換頻度は3-4か月と謳われている。
1. インプラント間角度が0°
初回維持力81.75N
75%維持力低下 約6400回着脱
50%維持力低下 約1100回着脱
25%維持力低下 約500回着脱
2. インプラント間角度が10°
初回維持力が91.94N
75%維持力低下 約4800回着脱
50%維持力低下 約1100回着脱
25%維持力低下 約450回着脱
3. インプラント角度が20°
初回維持力が104.72N
75%維持力低下 約2900回着脱
50%維持力低下 約600回着脱
25%維持力低下 約200回着脱
4. インプラント角度が30°
初回維持力が84.86N
75%維持力低下 約3000回着脱
50%維持力低下 約800回着脱
25%維持力低下 約350回着脱
5. インプラント角度が40°
初回維持力が78.04N
75%維持力低下 約2100回着脱
50%維持力低下 約500回着脱
25%維持力低下 約150回着脱
(参考文献)
Al-Ghafli, SA., Michalakis, K.X., Hirayama, H., Kang, K. : The in vitro effect of different implant angulations and cyclic dislodgement on the retentive properties of an overdenture attachment system. J. Prosthet. Dent., Sep, 10 (3) : 140-147,2009.
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下顎無歯顎には、2本のインプラントのインプラントオーバーデンチャーが費用対効果が高いと言われております。
インプラント上部には様々な種類のアタッチメントがありますが、その中でも最近では、ロケーターアタッチメントが人気があります。
その人気の理由は、薄い製品であるために、結果的に義歯に十分な厚みが残されるので、再製作ではなく修理で対応が可能なケースが多いことによるものと考えられます。
ただこのロケーターアタッチメントは、毎日の着脱により次第に維持力が低下してきます。
具体的には今回紹介した文献にもあるように、2本のインプラント埋入角度が可能な限り平行である方が維持力が比較的安定する傾向にあるようです。
それでも、50%維持力が低下するのに約1100回程度ですから、食後3回・就寝前で一日4回着脱したとすれば275日。
すなわち義歯装着時より9か月もすると、義歯の維持力がだいぶ低下してきていると言わざるを得ません。
またインプラントの埋入角度が40°の場合であれば、50%維持力が低下するのに約500回程度ですから、メーカーがアタッチメント交換が3-4か月と謳っているのもこのような場合を想定しているものと考えられます。

2015年8月25日

hori (17:12)

カテゴリ:インプラントの偶発症

抜歯で、注意が必要なケースとは?

智歯の歯根が下顎管に近づくと、下顎管の骨皮質によって発育中の智歯の歯根は偏り、歯根の湾曲を起こす。
このため、下顎埋伏智歯で遠心に湾曲した長い歯根を認める場合、その歯根は下顎管に近接している証拠と考え、抜歯に注意が必要である。
(参考文献)
Pederson GW. Oral surgery. 1st ed. Philadelphia : WB Saunders, 1988.
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インプラント治療の偶発症に、下歯槽神経損傷があります。
しかしその頻度は、インプラントよりも抜歯の方がはるかに多いという報告を以前聞きました。
また下顎の親知らず、特に智歯の歯根が遠心に湾曲した長い歯根の抜歯は、下顎管に歯根が近接しているので注意が必要とのことです。
当院では、抜歯とインプラント埋入を同時に行う抜歯即時インプラントを行っていますが、インプラント埋入よりも抜歯の方が時間がかかるというケースも少なくありません。
インプラント周囲の骨の条件を悪くしないように、より丁寧な抜歯操作が必要となるからです。
インプラントはもちろんですが、今一度抜歯の技術レベルの向上を考えていきたいものです。

2015年5月25日

hori (10:35)

カテゴリ:インプラントの偶発症

臼歯部の固定性上部構造における問題発生率

・臼歯部の固定性上部構造における問題発生率
近心カンチレバーを与えたブリッジタイプのインプラント補綴(26%)
ブリッジタイプのインプラント補綴(7%)
天然歯とインプラントを連結した場合(3%)
1歯欠損に対するインプラント補綴(4%)
1歯に1インプラント(2%)
(参考文献)
藤関雅嗣. インプラント除去に至った長期症例から学ぶ その2. 日本歯科医師会雑誌 2002 ; 55 : 529-536.
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このデータをみて意外だったのは、近心カンチレバーを与えたブリッジのタイプのインプラント補綴にトラブルが多いことです。
インプラント治療で近心カンチレバーを用いるのは、患者さんの予算が十分ではない場合(インプラントの埋入本数を1本分減らすことができるため。)や、前方の天然歯の近心傾斜の程度が大きく、欠損部最前方部位にインプラントを埋入した場合、天然歯の根尖と接触するリスクがある場合などです。
個人的には、補綴トラブルが多いとは感じてはいなかっただけに、興味深いデータです。
また、患者さんの予算の関係で、"1歯に1インプラント"という治療プランは選択しにくいケースが多いですが、中抜きをしたブリッジタイプの1/3以下のトラブル発生率ということを考えれば、臼歯部にはインプラント-インプラント間の距離が取れるのであれば、ブリッジタイプよりも"1歯に1インプラント"が良いということになるでしょう。
さらに、もう一つ意外だったのは、天然歯とインプラントを連結したケースでのトラブルが少なかったことです。
現在、天然歯とインプラントは連結しないのが一般的ですが、条件次第では、長期安定する方法もあるのかもしれません。
これについては、更なる検証が必要ということになるでしょう。

2015年2月25日

hori (09:28)

カテゴリ:インプラントの偶発症

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